医保DRG/DIP支付方式改革所带来的利好

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一、《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出时间及目标。

2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（下称《国家医保局三年行动计划》）。

今年起，用3年时间，医保支付方式将发生全面变革。《国家医保局三年行动计划》）明确，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

二、工作任务

1. 实现4个全面覆盖

l 统筹地区

以省、自治州、直辖市为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

l 医疗机构

启动改革的统筹地区，符合条件的开展住院服务的医疗全面覆盖，每年进度分别不低于40%、30%、30%。

l 病种分组

启动改革的统筹地区，DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度分别不低于70%、80%、90%。

l 医保基金

启动改革的统筹地区，DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度分别不低于30%、50%、70%。

2. 完善4个工作机制

建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制

l 完善核心要素管理与调整机制

突出病种（病组）、分值（权重）和系数三个核心要素。完善管理和动态调整机制，同时不断完善各项技术标准和流程规范。

l 健全绩效管理与运行检测机制

建立医保基金使用绩效评价、考核和激励约束机制；构建“国家—省—市”多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平。

l 形成多方参与的评价与争议处理机制

建立争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的环境。

l 建立相关改革的协同推进机制

1. 完善总额预算管理

2. 协同推进按床日付费、按人头付费机制改革；

3. 协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费

4. 探索中医药按病种支付范围、标准和方式

5. 建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医疗用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制；

6. 加强支付审核管理，完善基金监管机制

3. 加强4个基础建设

l 加强专业能力建设

实施双百计划，国家医保局每年培训省级骨干100人（含省级医保局分管领导、医药处负责人、业务骨干各1人）；

地市业务骨干100人（新启动改革地区各1人）。

l 加强信息系统建设

国家医保局发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版；各统筹地区要在启动改革第一年完成相应共功能模块落地应用，并持续完善。

l 加强标准规范建设

完善省域范围内技术标准和经办流程规范；强化协议管理，在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求。

l 加强示范点建设

评选DRG/DIP支付方式改革示范点，示范点要发挥典型示范、辐射带动作用，引领改革向纵深发展。开展示范医院建设，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性。

4. 推进医疗机构协同改革

l 编码管理到位

确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地

l 信息传输到位

做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

l 病案质控到位

切实加强院内病案管理，提高病案管理质量

l 运营管理机制转变到位

各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

三、传统医保支付与改革医保支付对比

1.传统上的医保支付形式

传统的医保支付方式是按项目付费，即后付制。诊疗过程中产生的实际费用，包括药品耗材、检查项目等，由医保基金与患者按比例支付。

随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求逐渐释放，传统支付方式的弊端也越来越明显：容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，传统的项目付费，医保根据每一项目乘以单价后加总的额度，再按照报销比例支付给医院，医院很容易提供医疗项目数量来增加收入的“欲望”。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。

2.改革后的医保支付形式

DRG/DIP改革三年行动计划里的DRG/DIP则是预付费模式，按病组或病种为医保支付设定“天花板”。

从3个层面保证医保基金的支付、服务合理化、规范化：

1. 医保方面

将使得医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和患者的管理更加精准。

DRG/DIP付费更科学、更规范，在有限的医保基金下为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金的使用效率。

2. 医院方面

诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展.

对医院和医生来说，新支付方式将激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费。另一方面还会引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。

3. 患者方面

享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

对参保患者来说，医院控制成本后，对应的收费项目变少了，患者看病就医花费少了，个人负担也就减轻了。

DRG/DIP支付方式改革设计的理想模式，医保基金、医院、患者三方应该实现共赢。

四、新医保DRG、DIP释义

何为DRG付费？

DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费。按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，并按标准进行支付。